1. BAHRODIN,SH.,M.Hum.
2. ARIEF WIDAGDO SOETARNO, SH., M.Si.
3. MANSUR NUNTJI, SH., M.H.

Adalah para Advokat /  Pengacara  / Penasehat  Hukum  pada Lembaga Bantuan Hukum (LBH)  Unijaya Bontang   alamat di Kampus Universitas Trunajaya Bontang Jl. Taekwondo RT.09 No.55 Kelurahan  Api-api  Kecamatan  Bontang  Utara Kota Bontang - Kalimantan Timur.

Berdasaran Surat Kuasa Khusus  tanggal 31  Juli  2016, bertindak  untuk dan atas nama :

HERLINA, tempat  tanggal lahir Enrekang / 31 Desember 1965, agama Islam, pendidikan SMA, pekerjaan Mengurus Rumah Tangga  alamat Jalan Soekarno Hatta  Kelurahan  Gunung Telihan  RT 25, Kecamatan Bontang Barat Kota Bontang,   selanjutnya  disebut  sebagai------------------------------------------------------------------------------        PEMOHON PRA PERADILAN.

Dengan ini  hendak mengajukan  Permohonan Pemeriksaan Pra Peradilan terhadap :

Kepala Kepolisian Republik Indonesia  alamat  di Jalan Trunojoyo  No. 03 Jakarta Selatan, DKI Jakarta. 

Cq. Kepala Kepolisian Daerah Kalimantan Timur  alamat di Jalan Syarifuddin Yoes No. 99 Kota Balikpapan  

Cq. Kepala Kepolisian Resor Bontang alamat di Jalan Bayangkara No. 01  Bontang. 

Cq. Kasat Reserse Narkoba Polres Bontang  alamat Jalan Bahayangkara No. 01 Bontang. 

Selanjutnya disebut sebagai ---------------------------------   PARA TERMOHON PRA PERADILAN.  

Bersama ini mohon kepada Hakim Pengadilan Negeri Bontang yang memeriksa, mengadili dan memutus perkara ini yang  dalam  amarnya  berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan  Permohonan Pemohon Pra Peradilan untuk seluruhnya.

Atau

Jika Ketua Pengadilan Negeri Bontang berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya. 

1. Menghukum PARA TERMOHON untuk membayar biaya perkara menurut hukum. Memerintahkan PARA TERMOHON memulihkan hak-hak Bapak MANNAN BIN SAGA baik dalam kedudukan maupun harkat dan martabatnya.

2. Memerintahkan PARA TERMOHON untuk mengeluarkan Tersangka atas nama MANNAN BIN SAGA dari tahanan.

3. Menyatakan penahanan terhadap bapak  MANNAN BIN SAGA  yang dilakukan oleh PARA TERMOHON    adalah tidak sah.

4. Menyatakan  barang bukti  berupa 3 ( tiga) bal berupa sabu-sabu yang disangkakan terhadap Bapak MANNAN  bin SAGA   adalah  tidak sah  dan tidak memiliki  kekuatan hukum. 

5. Menyatakan Berita Acara Pemeriksaan Tersangka An. MANNAN BIN SAGA tertanggal  26 Juli  2016  adalah  tidak sah.

6. Menyatakan penangkapan terhadap bapak MANNAN BIN SAGA yang dilakukan oleh PARA TERMOHON adalah tidak sah.